Bulletin
d'inscription 2000
Bulletin
d'inscription 2000
Pour vous inscrire, veuillez imprimer le bulletin d'inscription ci-dessous, le remplir
et le retourner à l'adresse suivante :
Ce bulletin doit être accompagné d'un chèque de 40
Francs à l'ordre de C.V.O., ainsi que de la photocopie certifiée conforme d'un
certificat médical datant de moins d'un an autorisant la pratique de la course à pied de
compétition. BULLETIN D'INSCRIPTION A renvoyer jusqu'au 11/05/2000 dûment rempli et signé, accompagné
d'un chèque de 40 F (50 F sur place) libellé à l'ordre de C.V.O., à Mr Didier CLAUDEL,
9 Place du Commerce, 70000 VESOUL. NOM : ........................................................... Prénom :
............................................................. Adresse :
..................................................................................................................................... Ville : .............................................................................
Code Postal : ....................................... Année de Naissance : .................................... Sexe :
................................................................... Club ou Association :
................................................................................................................... N° de Licence : ........................................................ Les participants non licenciés en athlétisme devront fournir lors de leur inscription
une copie certifiée conforme d'un certificat médical datant de moins d'un an les
autorisant à pratiquer de la course à pied en compétition. ATTENTION : Sans certificat médical, il ne vous sera pas possible de prendre le
départ de la course. Les licenciés FFA devront fournir une photocopie de leur licence. Responsabilité civile : Les organisateurs sont couverts par une police individuelle
accident souscrite auprès de AXA assurances. Les licenciés bénéficient des garanties
accordées par l'assurance liées à leur licence. Il incombe aux autres participants de
s'assurer personnellement. Numéro de Dossard : .......................... ( Réservé organisation) Date : Signature : Obligatoire du représentant légal pour les mineurs.
Didier CLAUDEL
9 Place du Commerce
70000 VESOUL